|
نام و نام خانوادگی: کلاس: تاریخ تولد :روز: ماه: سال:
شماره شناسنامه و کد ملی: محل تولد: دست غالب:راست چپ
نام پدر: سن: شغل پدر: شماره تلفن همراه:
نام و نام خانوادگی مادر: سن: شغل مادر: شماره تلفن همراه:
آدرس منزل: ..................................................................................................................... شماره تلفن منزل:..................................
 والدین تکمیل نمایند:
♣ آیا دانش آموز بیماری خاصی دارد؟ خیر بلی توضیح دهید:
♣ آیا دانش آموز مصدومیت یا عمل جراحی داشته است؟ خیر بلی توضیح دهید با ذکر تاریخ:
♣ آیا دانش آموز از عینک طبی استفاده می کند؟ خیر گهگاه بطور دائم
♣ آیا دانش آموز مشکل شنوایی دارد؟ خیر بلی پارگی پرده گوش ترشحات عفونی
♣ آیا دانش آموز به سردرد دچار می شود؟ خیر گهگاه غالبا
♣ هرنوع اطلاعات پزشکی که لازم است مدرسه اطلاع داشته باشد یا نیاز به مراقبت ویژه در آموزشگاه نیاز دارد را مرقوم بفرمائید:
امضاء پدر: امضاء مادر:
  پزشک محترم :
دانش آموز سالم است دانش آموز مبتلا به بیماری / اختلال ............................................................ می باشد.
دانش آموز به معاینه تکمیلی و تخصصی نیاز ندارد / دانش آموز نیاز به ارجاع به ............................................................... دارد.
دانش آموز به مراقبت ویژه نیاز ندارد دارد توضیحات پزشک:
 بدون محدودیت می باشد دارای محدودیت می باشد علت:
معاف دائم می باشد معاف موقت می باشد مدت معافیت: علت معافیت:
 تاریخ: مهر و امضاء پزشک:
|
