دانش آموز عزیز ؛ اولیای محترم :
اطلاعات خواسته شده در این برگه صرفا جهت شناخت بیشتر و در صورت نیاز کمک به شما طراحی شده است ؛با توجه به این که
این اطلاعات بصورت محرمانه نزد مشاور مدرسه نگهداری می شود شایسته است در تکمیل آن دقت و همکاری نمائید--- با تشکر
نام دانش آموز: نام خانوادگی: نام پدر: تاریخ تولد:
محل تولد: تعداد فرزندان: فرزند چندم: ملیت:
دین: مذهب: زبانی که در خانه صحبت می کنید:
نشانی منزل: تلفن:
نشانی محل کار ولی یا سرپرست: تلفن:
شماره همراه پدر: همراه مادر: همراه دانش آموز: ایمیل: @
مشخصات افراد خانواده ( والدین؛سرپرست؛خواهر و برادر و سایر افرادی که با شما زندگی می کنند)(ذکر نام نیازی نیست):
|
نسبت با دانش آموز
|
سن
|
تحصیلات
|
شغل
|
نواقص و بیماری
|
آیا با شما زندگی می کند؟
|
ملاحظات
|
|
|
|
|
|
|
|
|
تذکر:در صورت فوت؛شهادت یا متارکه هریک از اعضای خانواده تاریخ و علت آن در ستون ملاحظات ذکر شود.
آیا والدین نسبت فامیلی دارند؟ بلی خیر در صورت بلی چه نسبتی:
آیا مشکل خاصی دارید که مشاور می تواند در آن زمینه به شما کمک کند؟توضیح دهید:
وضعیت مسکن از نظر مالکیت: شخصی اجاره ای سازمانی سایر موارد تعداد اتاق های خانه: آیا اتاق مستقل برای مطالعه دارید؟
اوقات فراغت خود را چگونه میگذرانید؟
سه آرزوی شخصی خود را بنویسید؟
خصوصیا ت اخلاقی یا اجتماعی خاصی اگر در خود سراغ دارید بنویسید:
چه توانمندی ها و استعدادهایی در خود سراغ دارید؟
در صورت بروز مشکل با چه کسی مشورت می کنید؟ چرا؟
در کدام درس ها ضعف آموزشی دارید؟
در کدام درس ها علاقه و استعداد بیشتری دارید؟
ولی محترم در صورتی که فرزند شما به هر دلیل نیاز به مراقبت ویژه (روانشناختی) در محیط آموزشگاه دارد با ذکر علت در پشت برگه توضیح دهید:
با تشکر از همکاری و مساعدت شما - دفتر مشاوره مدرسه راهنمایی غیر انتفاعی امین – سال تحصیلی 90-89
|
